Меню

Эпидуральная гематома при эпидуральной анестезии

Если болит спина при субдуральной, эпидуральной гематоме и абсцессе

Всем пациентам с подозрением на эпидуральный абсцесс необходимо провести лабораторные анализы, включая общий анализ крови, СОЭ, биохимию криви. Также у всех пациентов с предположительным эпидуральным абсцессом необходим забор культуры крови и мочи для немедленного начала проведения антибиотикотерапии. пока не закончено обследование. Необходимо окрашивание по Грамму и получение культуры, но не стоит задерживать лечение антибиотиками до получения этих результатов.

Обязательно быстрое начало лечения для предотвращения таких последствий как необратимые неврологические дефициты или смерть. Лечение эпидурального абсцесса имеет две цели: лечение инфекции антибиотиками и дренаж абсцесса для уменьшения сдавления невральных структур. Так как большинство случаев эпидурального абсцесса вызваны золотистым стафилококком, лечение антибиотиками, такими как ванкомицин, воздействующий на стафилококковую инфекцию, следует начать немедленно после забора культуры крови и мочи.

Антибиотикотерапия может быть коррегирована с учетом полученных результатов культуры и чувствительности. Как уже упоминалось, не следует отсрочивать начало антибиотикотерапии до получения окончательного диагноза, если эпидуральный абсцесс Рассматривается в качестве дифференциального диагноза.

Назначение только антибиотиков редко бывает эффективно, даже если диагноз был поставлен в начале заболевания; для эффективного выздоровления требуется дренаж абсцесса. Дренаж эпидурального абсцесса обычно проводится путем декомпрессионной ламинэктомии и эвакуации содержимого.

В последнее время хирурги-рентгенологи добились успеха в дренировании эпидурального абсцесса чрезкожно, используя дренажные катетеры под контролем КТ и МРТ. Серии КТ и МРТ полезны в последующем при разрешении процесса; сканирование необходимо повторять немедленно при первых признаках ухудшения неврологического статуса больного.

Дифференциальный диагноз

Диагноз эпидурального абсцесса следует подозревать и исключать у всех пациентов с болью в спине и лихорадкой, особенно если пациент перенес операцию на позвоночнике или эпидуральную блокаду для хирургической анестезии или контроля боли.

Другие патологические состояния, которые необходимо рассматривать в качестве дифференциального диагноза, включают собственно заболевания спинного мозга (демиелинизирующие заболевания, сирингомиелия), и другие процессы, которые могут привести к сдавлению спинного мозга и мест выхода нервных корешков (метастатическая опухоль, болезнь Педжета и нейрофиброматоз). Общим правилом является то, что без сопутствующей инфекции ни одно из этих заболеваний обычно не сопровождается лихорадкой, только болью в спине.

Неспособность диагностировать и быстро и тщательно лечить эпидуральный абсцесс может привести к катастрофе, как для врача, так и для пациента.

Бессимптомное начало неврологического дефицита, связанного с эпидуральным абсцессом, может внушить врачу чувство безопасности, которое в свою очередь может нанести необратимый вред пациенту.

При подозрении на абсцесс или другую причину компрессии спинного мозга необходимо следовать следующему алгоритму:
• Немедленный забор крови и мочи на культуру
• Немедленное начало лечения высокими дозами антибиотиков,
спектр действия которых покрывает золотистый стафилококк
• Немедленное назначение доступных методов визуализации (МРТ, КТ, миелография), которые могут подтвердить наличие компрессии спинного мозга (опухоль, абсцесс)
• При отсутствии одной из вышеописанных мер необходима немедленная транспортировка больного в высокоспециализированный центр
• Повторение исследования и хирургической консультации при любом ухудшении в неврологическом статусе больного

Задержка с постановкой диагноза подвергает пациента и врача большому риску неблагоприятного исхода. Врач должен у всех пациентов с болью в спине и лихорадкой предполагать диагноз эпидурального абсцесса до тех пор, пока не подтвержден другой диагноз, и лечить соответствующим образом.

Излишнее доверие единичному отрицательному или сомнительному результату визуализирующего метода является ошибкой. Показаны серии КТ и МРТ при любом ухудшении в неврологическом статусе пациента.

Р.Г. Есин, О.Р. Есин, Г.Д. Ахмадеева, Г.В. Салихова

источник

Эпидуральная гематома после эпидуральной анестезии

Опубликовано не менее 20 сообщений о развитии эпидуральной гематомы после проведения эпидуральной анестезии. Usubiaga [33] при обзоре 75000 случаев эпидуральной анестезии, проведенных до 1970 г., описал 8 подобных осложнений (табл. 19-4). У 7 из этих больных либо имела место травма во время проведения пункции, либо после проведения пункции им внутривенно вводили гепарин. Из 12 сообщений, опубликованных после 1969 г. [34 42], в 10 случаях антикоагулянты назначали после установки эпидурального катетера, а у одного больного с острой миелоидной лейкемией отмечалась тромбопения.

Читайте также:  Гепариновая мазь от гематомы у ребенка

Ballin [39] описал единственный случай вероятного развития эпидуральной гематомы у роженицы22 лет, не получившей ранее антикоагулянтов. Эпидуральный катетер ей вводили дважды. Первый катетер был удален из-за неэффективной аналгезии, в нем была обнаружена кровь. Вторая попытка введения катетера в эпидуральное пространство также не обеспечила обезболивания родов, и был применен общий наркоз. После родов появились слабость в ногах и диффузное снижение болевой чувствительности в .них Эта неврологическая симптоматика исчезла спустя6 нед. При рентгенологическом исследовании пояснично-крестцовой области обнаружили сужение спинномозгового канала. Другие диагностические исследования не предпринимались. Присутствие крови в первом катетере позволило объяснить неврологические нарушения эпидуральной гематомой, впоследствии спонтанно рассосавшейся. Правда, недостаточность диагностического обследования не позволяет однозначно трактовать этот случай как эпидуральную гематому.

Клинические сообщения, демонстрирующие безопасность региональной анестезии у больных, применявших антикоагулянты

Опубликованы наблюдения о 50 случаях эпидуральной гематомы после субарахноидальных пункций или при эпидуральной анестезии у больных с четко выраженными нарушениями коагуляции. Наряду с этим многие превосходные исследования доказывают безопасность той же самой методики у тех же самых пациентов.

Rao и El-Etr [43] сообщили результаты предварительного обследования 4015 больных, оперированных на периферических сосудах с применением общей гепаринизации. Проводилась длительная спинальная или эпидуральная анестезия (844 и 3164 больных соответственно). Анальгетики вводили через иглу калибра17, а катетер продвигали на1-2 см. Подобные методы

аналгезии использовались у больных лейкозом, разными формами гемодискразий, тромбоцитопенией и у пациентов, получавших антикоагулянты (коумадин или гепарин). Учитывали показатели ПВ и аППВ перед операцией, время кровотечения не определяли. Из наблюдения были исключены 4 пациента, поскольку при первом же уколе у них началось сильное кровотечение. Их оперировали на следующий же день под общим наркозом. Гепарин во время операции назначали под постоянным контролем активированного времени свертывания (АВС). Гепарин внутривенно вводили в возрастающих дозах каждые 3 мин, начиная с 500 ЕД, пока показатели АВС не возрастали вдвое. Катетер удаляли в первый день после операции всегда за 1 ч до начала поддерживающей терапии гепарином. На фоне подобной терапевтической тактики ни у одного из наблюдавшихся пациентов не было отмечено никаких признаков эпидуральной гематомы.

Таблица 19-4. Эпидуральная гематома после эпидуральной анестезии (N = 20)

Таблица 19-4. Эпидуральная гематома после эпидуральной анестезии (N = 20)

источник

Эпидуральная гематома при эпидуральной анестезии

Острая компрессия спинного мозга абсцессом или гематомой встречается редко. Исход заболевания улучшается при своевременно начатом лечении, поэтому необходим доступ к требуемым диагностическим средствам и хирургическая декомпрессия.

Спинномозговые эпидуральные абсцессы обычно локализованы в грудном или поясничном отделах.
• Примерно в 2/3 случаев удается установить источник инфекции.
• Источник инфекции может располагаться рядом (например, дисцит, остеомиелит, ретронеритонеальный сепсис) или удаленно (например, эндокардит, дентальный абсцесс, инфекции кожи или мочевыводящих путей).
• Травма предшествует приблизительно 15-35% эпидуральных абсцессов, допуская, что в некоторых случаях абсцессы возникает вторично на месте инфицированной гематомы.
• Часть эпидуральных абсцессов возникает после нейроаксиальных вмешательств, например, операции или эпидуральноли спинальной анестезии.

Читайте также:  Что делать чтобы рассосалась ретрохориальная гематома

• Наиболее частой этиологией является S. aureus, затем следует Е. coli и смешанная анаэробная флора.
• При малом размере абсцессы могут вызывать боль без неврологических нарушений; обычно возникает лихорадка и симптомы сепсиса.
• Абсцессы большего размера вызывают неврологическую травму вследствие прямого сдавления спинного мозга и нервных корешков, а также тромбоза пен.
• Некоторые абсцессы представляют собой хронические гранулемы, имитируя эпидуральные опухоли.

Спинальные эпидуральные гематомы встречаются редко и могут локализоваться на любом уровне спинного мозга.
• Причина появления чаще всего очевидна: геморрагический диатез, травма или хирургическое/анестезиологическое вмешательство.
• Клинические проявления аналогичны абсцессу—боль и прогрессирующая неврологическая симптоматика в зависимости от локализации абсцесса или гематомы.
• Компрессия конского хвоста проявляется дисфункцией мочевого пузыря и кишечника, компрессией спинного мозга с нарушением чувствительности и слабостью движений па соответствующем уровне.
• Поздние клинические проявления после нейроаксиальной блокады возникают относительно часто, вследствие перехода слабости конечностей в персистирующую блокаду.

Частота спинномозговых эпидуральных гематом у пациентов

Соотношение мужчин и женщин 4:1, с бимодальным распределением (детский и поздний средний возраст). Общую распространенность оценивают около 0,1 на 100000 в год, среди которых около 50% составляют спонтанные гематомы.

Несмотря на возможность спонтанного образования гематом, факторы риска включают:
• Геморрагический диатез,
• Инвазивные манипуляции или нейроаксиадьные вмешательства
• Операции
• Спинальные и эпидуральные блокады
• Нейроаксиальную травму.

Частота спинномозговых эпидуральных абсцессов у пациентов

• Факторы риска эпидурального абсцесса аналогичны таковым при эпидуральных гематомах при наличии иммуносупрессии вследствие:
— Глюкокортикостероидов
— Диабета
— Внутривенного введения наркотиков
— Злокачественных опухолей

• Общая частота эпидуральных абсцессов в целом неизвестна, но по приблизительным оценкам составляет примерно один случай на 100000 населения в год. Наиболее часто возникает в среднем и пожилом возрасте.

Пациентам с характерными симптомами диагноз ставится на основании данных MPT. KT не является достоверным методом исследования, поэтому при недоступности MPT необходимо перевести пациента в другую клинику для экстренного проведения именно этого исследования.
• Существуют некоторые данные, что ранняя декомпрессия улучшает исход. При подозрении на абсцесс или гематому, необходимо незамедлительно выполнение МРТ.
• Гематомы небольшого размера или гематомы у пациентов в тяжелом состоянии можно лечить консервативно.

Предоперационная оценка пациентов со спинномозговой гематомой или абсцессом

Принципы предоперационного обследования те же, что и при других неотложных ламинэктомиях. Кроме этого анестезиолог должен внимательно отслеживать симптомы сепсиса.
• Необходимо попытаться найти септический очаг, включая проведение эхокардиографии. Однако это не должно задерживать хирургическую декомпрессию.

Интраоперационное ведение пациентов со спинномозговой гематомой или абсцессом:
• Интраоперационное ведение и расположение пациента на столе такие как и при ламинэктомии.
• Возможна более значительная кровопотеря вследствие развития воспаления вокруг абсцесса.
• При наличии инфекции проведение аутогемотрансфузии противопоказано.

Послеоперационный уход за пациентами со спинномозговой гематомой или абсцессом:
• Требуется повторное обследование дыхательных путей перед экстубацией, если имеются подозрения на наличие отека из-за положения на столе или сепсиса шейного отдела.
• Послеоперационная анальгезия обеспечивается пероральными или внутривенными опиоидами.
• HПBC не назначаются.
• Тяжелые сопутствующие заболевания могут быть основанием для послеоперационного наблюдения в палате интенсивной терапии.
• Необходимо оценить неврологический статус сразу после операции, хотя нельзя исключить отсроченное восстановление.

Советы анестезиологам при ведении пациентов со спинномозговой гематомой или абсцессом:
• При слабых резервах сердца или сепсисе возможна сильная гипотензия при положении на животе.
• Согласуйте с хирургом антибактериальную терапию.

источник

Добавить комментарий

Adblock
detector